Argomento di forte attualità è l’appropriato uso di farmaci e a questo proposito ogni anno AIFA pubblica un report relativo ai consumi in Italia. Il rapporto del 2022 evidenzia un trend già emerso in passato, ovvero come l’avanzare dell’età porti all’assunzione di più farmaci, a causa anche delle malattie croniche che accompagnano l’invecchiamento (vedi i numeri nel documento che riporta il riassunto Rapporto OsMed 2022).
Purtroppo le reazioni avverse sono molto più frequenti nell’anziano, in quanto i processi fisiologici di assorbimento ed escrezione vanno di pari passo con l’invecchiamento; i flussi di sangue a fegato e reni non sono più gli stessi, inoltre i medicinali che agiscono sul cervello vanno portati a dosi molto inferiori a causa di una maggior sensibilità. Questo problema si sta facendo sentire al punto da richiedere la stesura di linee guida ad hoc da parte della Società Americana di Geriatria; questi aspetti diventano maggiormente evidenti negli anziani affetti da declino cognitivo, perché oltre agli effetti collaterali prevedibili bisogna tenere in considerazione anche la loro difficoltà nel mantenere una routine, che comprende l’assunzione del farmaco sempre alla stessa ora, la distinzione tra un farmaco e l’altro, la ricerca di un care-giver che possa aiutarli.
Le demenze
Esistono molti tipi di demenza, e all’interno di essi diverse varianti; le differenze sono dovute ad alterazioni biologiche che però condividono il processo che porta all’esito sostanziale: la neurodegenerazione, che può riguardare aree cerebrali diverse. Solo poche condizioni hanno farmaci riconosciuti appositamente per il loro trattamento, tra queste la demenza di Alzheimer. Nella maggior parte dei casi al paziente demente vengono somministrati farmaci psicotropi per controllare sintomi come depressione e agitazione. Specificatamente per la malattia di Alzheimer ad oggi sono in uso quattro tipologie di molecole: donezepil, rivastigmina, galantamina e memantina, di cui le prime tre sono indicate per forme lievi e moderate di Alzheimer, mentre l’ultima è per le forme più gravi.
I primi tre principi attivi condividono il meccanismo d’azione: l’inibizione dell’acetilcolinesterasi, l’enzima che degrada l’acetilcolina, trasmettitore che nel cervello dei pazienti affetti da Alzheimer è fortemente deficitario. La memantina, approvata per le forme più gravi della malattia, è un antagonista non competitivo dei recettori per il glutammato di tipo NMDA, va a limitare l’eccessiva attività basale glutammatergica che limita la trasmissione portando a neurodegenerazione. Il fatto che esistano in commercio due classi di molecole è utile perché fornisce un’opzione per i pazienti refrattari al trattamento con ACE-inibitori e la possibilità di una sinergia tra classi con meccanismo d’azione diverso.
I farmaci disponibili sono in grado di tenere sotto controllo i sintomi solo per qualche tempo, a distanza del quale la progressione della malattia riprende il suo corso. Siamo quindi lontani dal curare la malattia di Alzheimer, ma è pur sempre un effetto riconosciuto anche dalle linee guida internazionali.
Si ricorda invece che l’uso di farmaci, con proprietà sedative, per esempio le benzodiazepine o alcuni farmaci antipsicotici, talora usati per controllare alcuni aspetti del comportamento, è gravato di effetti collaterali importanti ed è controindicato.
Il futuro
Gli studi sulla beta amiloide e la proteina tau sono progrediti molto negli ultimi anni, sino a portare allo sviluppo di almeno due nuovi farmaci, a base di anticorpi monoclonali contro beta-amiloide, aducanumab e lecanemab, approvati tra il 2022 e il 2023 da FDA (Food and Drug Administration); sono in corso studi clinici anche per anticorpi monoclonali contro la proteina tau ma al momento non hanno dato i risultati sperati. Risultati, anche per le due molecole già approvate, clinicamente modesti; il difetto di questi trattamenti è che richiedono una diagnosi molecolare precoce e sono attivi solo su sottogruppi di pazienti molto ben caratterizzati, pazienti che non coincidono con il profilo di quelli che costituiscono la maggior parte di coloro che giungono all’attenzione dei centri per la diagnosi e cura delle demenze. In ultimo, ma non meno importante, il costo molto elevato di questi trattamenti, difficilmente sostenibile, e alcuni effetti collaterali registrati a livello cerebrovascolare che richiedono un attento monitoraggio. Il quadro neurochimico delle demenze è davvero molto complesso e ancora non compiutamente descritto, e il lancio di queste molecole ha aperto sicuramente la strada a molti altri studi che ci auguriamo abbiano successo nella cura di queste malattie e non solo nel controllo dei sintomi della malattia.
Fonte: S. Govoni, Farmaci. …presente e futuro; in: Le Parole che non ti aspetti, a cura di M.Trabucchi e L.Calzà, 2023 Società editrice il Mulino, Bologna, 230 pp; promosso dalla Fondazione Maratona Alzheimer. In stampa.
